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[妇科] 产后立即放置宫内节育器的利与弊

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发表于 2015-8-20 10:51:41 | 显示全部楼层 |阅读模式

 已故的Allan Rosenfield德教授曾指出,计划生育是20世纪公共健康领域最重要的成就之一。然而在全世界范围内,无法满足的计划生育需求仍然呈现出高比例,尤其在产后阶段,在一些国家这项指标可达70%。对很多妇女和夫妻而言,在产后时期能够采取并及时进行决策以获得有效避孕措施与能够获得有关于避孕效率、禁忌证及避孕医学标准等相关信息的失败率相当。本月期刊中,Levi博士及同事为拓宽宫内避孕器(IUD)使用的时间窗问题提供了一级证据,其中包括剖宫产术后立即放置IUD与一组计划在出院后一段时间后再放置IUD的人群相比,剖宫产术后立即使用可以增加总的IUD持续使用率。

  在过去的10年内,美国妇女中IUD的使用率明显增加,并在全球范围内呈现平行趋势,发展中国家中IUD的使用率也在增加。而临床领域及指南领域IUD相关研究的增多也进一步提示了IUD的复兴。特别是产后立即放置IUD正在逐渐受到欢迎并获得了经济支持,2年来11个州的公共医疗补助政策的修改,包括将产后使用IUD纳入报销范围就证明了这一点。国际上也存在相似的趋势,比如有证据证明在美国国际开发署可以获得产后立即放置IUD的工具包,以及产后放置IUD专有器械研发的相关证据。事实上,产后IUD使用正代表了一种逐渐增加的认知机遇,以减少产后妇女未被满足的避孕需求。

  尽管很多关于产后IUD的研究集中于阴道分娩后放置IUD,文章将研究重点放在了剖宫产术中IUD的放置。由于剖宫产术在事实上代表了美国大约1/3的分娩方式,而且,发展中国家剖宫产率也迅速上升,因此,剖宫产术中放置IUD作为一项重要的干预措施能够进一步减少不被满足的计划生育需求。产后IUD使用是令人信服的,除了能够应用于正常分娩后,也能够应用于剖宫产分娩后:1)施术者与病人在同一地点同一时间,无需再因避孕而预约就诊;2)由于剖宫产切开子宫易于放入宫腔,如同正常分娩后宫颈管开放易于放入宫腔;3)放置过程可以很快速地完成,通常实际操作中仅需要不到30秒的时间,并不增加经济成本及延长剖宫产手术时间;4)不需要辅助器械(如窥器、声波、拉钩、光源)。

  方法学上,我们赞同Levi博士及其同事选择产后持续使用IUD 6个月作为其随机对照试验的主要结果,他们的研究结果显示,与延迟放置IUD组相比,尽管剖宫产分娩后立即放置IUD组有较高的节育器脱落率,但节育器的持续使用率却接近20%。对于产后IUD相关文献中及学术层面中所提到的对于较高脱落率的担忧,是目前产后放置IUD(不论是阴道分娩或剖宫产分娩)并未成为目前实践主流的原因之一。而并不寻常的是,在我们的研究中,患者常常抱怨她们自愿在胎盘娩出后放置IUD时,术者常常以无法接受的IUD的脱落率来劝阻她们。然而,将研究结果的重点转变成IUD的持续使用率及无法认知的IUD排出率,将是与患者安全及满足妇女避孕需求更为相关的结果。Levi的研究中将IUD持续使用率作为研究的主要结果,因此是一项重要的方法学的决策。事实是,如果一名妇女从未接受过IUD放置手术,那么就无法持续使用,而很多报道表明很多妇女并未返回医院进行产后访视或者进行产后IUD的放置,尽管这些妇女在产前保健时或分娩时表达了放置IUD的意愿和计划。本研究中,立即放置IUD组有较高的IUD持续使用率,与其它产后或流产后立即放置IUD的研究有相似的发现,使产后立即放置IUD的整体益处更加明显。

  关于产后IUD的使用仍然有很多未回答的问题,包括含铜IUD与左炔诺孕酮IUD间的脱落率可能存在差异,阴道分娩与剖宫产分娩时放置IUD的最佳方法,以及对一种曾报道了最高脱落率达24%的方法的成本-效益的关注。尽管在美国IUD的成本很高,但最近的一篇文献显示出产后立即放置IUD有更好的成本效益。国际上,在IUD的成本更低的地方(例如常常不足1美元),这种避孕策略的高成本效益则更加明显。同样地,随着美国食品药品监督管理局批准了一种新的节育器Liletta的上市使用,我们也看到尽管与产后间隔一段时间再放置节育器相比,产后立即放置IUD有着较高的脱落率,但发展的趋势仍然倾向于选择这种有较低IUD成本但之后却带来更好成本效益的方法。

  John F. Kennedy的名言是“水涨船高”。尽管这一隐喻常在经济学环境下被概念化,但在公共健康领域同样很强大。在对政策制定者和产后妇女进行研究的文献中,我们见证着逐渐增多的产后立即放置IUD所带来的益处。这种同时存在于基础证据和公众关注中的“上升趋势”将会帮助我们作为产科医师和倡导者为病人提供更好的保健服务,继续在减少未被满足的计划生育需求上取得进展,继续对支持妇女及其家庭的政策的发展产生影响。


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