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高甘油三酯血症的治疗

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发表于 2015-8-14 10:53:49 | 显示全部楼层 |阅读模式

  甘油三酯是由甘油分子中的三个羟基被脂肪酸酯化而形成。体内的甘油三酯主要由肝脏和脂肪组织合成,功能是为细胞提供能量。血液中的甘油三酯大部分由消化道吸收,称外源性甘油三酯,小部分来自体内游离脂肪酸的水解,称内源性甘油三酯。2002年中国居民营养与健康状况调查显示,我国≥18岁人群高甘油三酯血症的患病率为11.9%;北京地区1992-2002年间35~44岁青年人的10年间甘油三酯水平平均升高50.3%,高甘油三酯血症患病率由1992年13.3%升至2002年30.2%,增幅为127.1%。这些都提示高甘油三酯血症的流行情况严峻。血清甘油三酯是乳糜微粒和极低密度脂蛋白的主要成分,直接参与胆固醇和胆固醇酯的合成,而高甘油三酯有直接致动脉粥样硬化的作用。因此,在关注他汀降胆固醇治疗的同时,也应充分重视对于高甘油三酯血症的干预。

        病例概述

        病例简介患者男性,55岁,主因间断头晕、头痛3年,加重1天入院。自3年前开始,患者无明显诱因出现间断头晕,有时伴头痛。曾在社区医务室测血压为160/90mmHg,一直未正规治疗。昨天起头晕、头痛症状加重,门诊测血压170/100mmHg,为进一步治疗收入院。6年前诊断为2型糖尿病,间断服用格列本脲治疗,血糖控制情况不详。

        住院诊断为高血压病2级、2型糖尿病。患者入院后予以降压药物、降糖药物治疗,同时完善有关辅助检查。血脂检验结果如下:总胆固醇(TC)6.3mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)3.2mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L,甘油三酯(TG)4.2mmol/L。

        问题 对于该患者,除了按照现行指南原则进行降压与降糖治疗外,是否需要应用降脂药物?应选用哪类药物?

        解析  从检验数值看,患者各项血脂参数中以TG增高最为明显。糖尿病患者常伴有TG的明显增高,因此该患者的血脂检验结果符合糖尿病患者血脂异常的特点。然而,在制定降脂治疗方案时,不应仅仅根据某项血脂参数高于“正常值”,更要结合患者的整体心血管危险水平确定选用何种降脂药物。

        血脂异常的药物干预靶点

        临床常规检验提供的血脂参数包括TC、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、LDL-C、极低密度脂蛋白胆固醇与TG。流行病学与观察性研究均提示,LDL-C水平与动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD),包括冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、缺血性卒中以及外周动脉疾病的发病风险密切相关。随着LDL-C水平增高,ASCVD的发病率与致死致残率也增高。

        近年来,先后结束的大量研究均证实,低密度脂蛋白(LDL)是导致动脉粥样硬化病变的基本因素。此外,基础研究亦发现,LDL通过血管内皮进人血管壁内后,在内皮下滞留的LDL被修饰成氧化型LDL,氧化型LDL继而被巨噬细胞吞噬后形成泡沫细胞。泡沫细胞不断增多、融合,构成了动脉粥样硬化斑块的脂质核心。

        鉴于LDL在ASCVD发生发展的病理生理机制中的核心作用,并且大量随机临床研究也证实了降低LDL-C可显著减少ASCVD事件的风险。因此,在降脂治疗中,应将LDL-C作为主要的干预靶点。这一观点已得到国内外各类指南性文件的认同与推荐。

        何时需要针对TG升高进行药物治疗

        现有的研究提示,TG水平增高与心血管疾病风险增加之间可能存在着密切的关系。PROCAM研究、AFCAPS/TexCAPS、哥本哈根男性研究均表明,高TG血症与冠心病和脑卒中独立相关。

        一项对13953例26~45岁青年男性的长期随访研究发现,与基线TG水平处于最低五分位数的受试者相比,TG水平在最高五分位数的受试者心血管事件风险增高4倍。

        此外,TG增高与糖尿病患者微血管并发症之间也存在密切关系。TG增高可能是视网膜硬性渗出和黄斑病变、增生性视网膜病变的重要危险因素,并可能促进白蛋白尿及糖尿病肾病的发生和发展。UKPDS研究结果提示,高TG与2型糖尿病患者发生微量白蛋白尿和大量蛋白尿的风险独立相关。因此,从流行病学角度来看,TG增高对心血管系统具有不利的影响。

        现有研究表明,对糖尿病患者进行强化生活方式干预可显著降低TG水平,并使患者远期心血管疾病风险降低。然而,在目前已经结束的大型随机临床试验中,尚未证实应用包括贝特和烟酸在内的非他汀类药物降低TG水平可以降低主要心血管终点事件风险。因此,临床上是否应该将TG作为药物干预靶点尚存在争议。

        但若患者TG水平严重增高(≥5.6mmol/L),为降低急性胰腺炎风险,应及时启动贝特类或烟酸类药物治疗,尽快将其降至相对安全的水平。对于多数心血管病高危患者,仍应将他汀作为主要用药、将LDL-C作为主要干预靶点。

        如何治疗前述病例患者的血脂异常

        无论何种类型的血脂异常,均应将生活方式干预作为基础治疗措施。治疗性生活方式改善对于降低TG水平、控制其他危险因素(高血压、高血糖等)及改善患者心血管预后具有肯定的效果。

        生活方式干预的主要内容包括控制体重、合理饮食、限制饮酒、适量运动、戒烟等。只要坚持健康生活方式,就能显著降低TG水平。若经过充分生活方式治疗后TG仍然明显升高者,应考虑启动药物治疗。该患者LDL-C明显超过目标值,且TG明显升高,单纯通过生活方式干预难以得到满意控制,加之同时存在糖尿病与高血压,心血管风险水平显著增高,在改善生活方式同时,应立即启动药物治疗。



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 楼主| 发表于 2015-8-14 10:54:08 | 显示全部楼层

  病例讨论

        根据该患者的实验室检查结果,虽然其TG明显升高,但并未超过5.6mmol/L,因此不应将TG作为主要干预靶点,降脂治疗仍应以LDL-C为主要目标。除血脂异常外,该患者同时患有糖尿病与高血压病。根据我国新颁布的《2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议》的原则,应将患者的LDL-C控制在<1.8mmol/L,他汀类药物应作为该患者的一线用药。他汀类药物不仅具有显著的降LDL-C作用,对于降低TG也有一定作用。更为重要的是,此类药物改善患者远期预后的临床研究证据最为充分,应积极应用。

        该患者入院时的LDL-C为3.2mmol/L,其目标值为<1.8mmol/L,将LDL-C降低43%即可达标,故可为其选择中等强度他汀治疗,例如阿托伐他汀10~20mg/d、瑞舒伐他汀5~10mg/d、氟伐他汀80mg/d、辛伐他汀20~40mg/d或匹伐他汀2~4mg/d。治疗4~8周后复查血脂。若经上述治疗后LDL-C仍不达标,可在他汀治疗基础上加用依折麦布,绝大多数患者的LDL-C可以得到控制。若经过强化生活方式治疗及他汀类药物充分治疗后TG仍不达标,可考虑在他汀类药物治疗基础上加用非诺贝特或烟酸缓释剂。联合应用他汀与其他降脂药物时,患者发生不良反应(特别是肝损伤与肌毒性)的风险会有所增加,因此需要加强监测。有学者认为,错开两种药物的服药时间(例如早晨服用贝特类药物,晚上服用他汀)有助于降低不良反应风险,这种方法值得借鉴。

        基于上述分析,该患者入院后立即应用阿托伐他汀20mg/d治疗,并对其进行生活方式干预的指导。8周后复查血脂结果示,LDL-C1.6mmol/L、TG2.1mmol/L,初步达到治疗目标,嘱患者继续维持原方案坚持治疗,3个月后复诊。需要指出的是,该患者血脂最终得到有效控制,除了生活方式干预和他汀的作用之外,有效地控制血糖也起着重要作用。对于伴有TG升高的糖尿病患者,当血糖得到理想控制后,其TG水平往往会随之降低。


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