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[其它] 病理科的故事

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发表于 2015-7-31 08:27:18 | 显示全部楼层 |阅读模式

一个星期三的下午,同以往任何一个星期三一样,病理医师接下由病理技师刚刚制好的病理切片,坐到了显微镜前。这是一些约四指长,二指宽的玻璃片,上面整齐地排列着从针尖大小到指甲片大小的或蓝或粉色的半透明的薄片。通过显微镜的放大,四十倍、一百倍、二百倍、四百倍……有人说,心有多大,世界就有多大。病理医师的心里,总包含有一个显微镜下放大的微观世界,即使针尖大小的东西,都可能隐藏着蛛丝马迹,从而发现线索,揭开疾病的奥秘。


前面几张玻璃片,是来自内镜室的送检标本。时间追溯到前一天的上午,内镜室里,医生护士正紧张有序地忙碌。一根细细的纤维管状物从就诊者的口腔向下,通过咽喉、食管,继而降至胃、十二指肠,管状物如同一面镜子,将一路所见呈现在内镜医生面前的显示屏上。


医学因现代科技而进步,纤维内镜出现四十多年,已经帮助人们发现了成千上万例早期胃癌,这些病人经过及时手术,可以有效地延长生存时间,而以往,胃肿瘤只有通过X线钡餐检查有可被发现的影像,或有可摸到的肿块时才能被发现,这样才发现的往往是晚期,失去了治疗时机。从某种意义上来说,内镜检查不仅挽救了病人的生命,也挽救了家庭的幸福,这正是医生的价值所在。


此时,显示屏上呈现的是如沟壑般的胃粘膜皱襞,粉色的黏膜舒展着,随着胃壁蠕动,胃液清亮,泛着细泡,镜头拐一个弯,几条粘膜皱襞突然中断,呈放射状围绕一个约一角硬币大小的浅浅的凹陷。医生的眼神逐渐严峻起来,就诊者曾告诉医生时感胃部不适,以为是消化不良,随便买点胃药吃,有时就好了。这些症状大概就是这个浅浅的凹陷引起的,那这个浅浅的凹陷到底是什么性质的病变呢?良性溃疡?恶性肿瘤?他知道,在医疗过程中,有时同样的现象可能有很多种不同的可能,有的病变肉眼看似恶性病变,组织学上却表现为炎症,有的肉眼看起来稍觉异常,组织学却表现为恶性,可不是吗!再大、再典型的恶性病变总是从第一个恶性细胞开始的,在它还不成气候时,往往被人们忽略。


面对这样一个年仅三十岁的男性病人,内镜医生需要格外谨慎,他决定从这个年轻男性的身上取下小块组织,送病理活检,因为只有通过病理检查和诊断,才能对疾病所引起的病变性质下最后的结论。时间回到那个星期三下午,病理医师从显微镜下发现,这几块芝麻大小的活检组织,很可能来自一位有丰富经验的内镜医生之手,因为最好的活检是一个切除利落、未受挤压,包括正常和肿瘤交界部位的组织。镜下所见,正是如此。


通过大约24小时三十多道工序的处理,男青年的胃壁新生物活检标本已经制成可在显微镜下观察的所谓的“病理切片”,放大四十倍,即可看到组织结构,粉色调的黏膜肌向两端延伸,表面手指般突出的蓝紫色调黏膜上皮,如果把胃壁看成多层蛋糕的话,这就是最上面的那一层。接着,放大一百倍,可以清楚地看见一个个细胞,黏膜上皮细胞,胞核紫蓝色,周围是玫瑰红色的胞浆,有的细胞稍呈三角形,胞浆偏红色,它有分泌消化液的功能。有的细胞呈柱状,胞浆偏蓝色,它能分泌消化酶;有的细胞含有粘液颗粒,它分泌的粘液能够保护胃不被本身的消化液和消化酶消化掉……在病理医师眼里,正常的细胞排列有序,是和谐的交响曲,令人轻松愉快,不正常的细胞如同不和谐的音符,色彩、形态异常,结构更复杂,看到这样的变化,脑海里会条件反射般弹出一串医学名词:炎症还是肿瘤?炎症类型?肿瘤来源?恶性程度?侵犯深度?切缘有无残留?淋巴结有无转移?这个时间最短或许只是几秒,实际上需要病理医师大约十年的训练才能在工作中得心应手,从理论到实践,从实践到经验积累,总之,形态学的掌握不是一件容易的事,除了多做、多看、多想,没有捷径可走。对于内镜活检标本,只需判定病变性质即可,因为活检的标本数量、深浅、部位的局限,活检病理诊断犹如管中窥豹,只需要对送检的部分做出恰如其分的解读,否则会陷入唯心主义的泥淖。


那么,这个有着胃部偶尔不适的男青年到底是什么性质的病变呢?经过观察,病理医师将之诊断为一种较常见的恶性病变——胃腺癌。常人无法想象,一个如此年轻的人竟会生癌症,其实在病理医师工作中不止一次地遇到过二十多岁、三十多岁的年轻人被确诊为各种癌症,有的是遗传因素,有的是环境因素,有的因为不好的生活习惯,待发现时很多已是晚期,真的非常可惜!在日本,像胃镜、肠镜这样的检查已经作为例行体检项目,发现疾病在早期阶段的小变化,从而早诊断,早治疗。如果这个三十岁的年轻人够幸运,手术后病理检查能确诊为早期胃癌的话,他的术后五年生存率可达到90%~100%;但如果已是晚期,则意味着他的术后五年生存率只有20%~30%。



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 楼主| 发表于 2015-7-31 08:27:42 | 显示全部楼层

随后的几张病理切片中,发现了几个幸运儿,他们的肠腔内壁出现了一些赘生物,病理上叫腺瘤,俗称息肉,在病理医师看来,尽管这种病变属于良性上皮性肿瘤,却有恶变可能,尽管只有一部分发生恶变,但是,绝大多数大肠癌是由此发展而来,这种病变具有家族倾向,尤其是一种家族性大肠腺瘤病,这种病变的大肠肠壁上会长出成百上千、密密麻麻、大小不一的赘生物。最近有一位这样的患者前来咨询,他记得他的外祖母、母亲、几个舅舅、一个侄子均因大肠癌去世,母亲是四十八岁走的,几个舅舅也都年纪不大,那个侄子仅活了二十几岁,如今他已近四十八岁,因为心里的阴影,眉宇间总带着忧伤,经过肠镜检查和病理诊断,他正是一个家族性大肠腺瘤病患者,并且这些腺瘤尚未癌变,只要将病变肠段切除就可以阻断大肠癌的自然史,达到预防大肠癌的目的,值得一提的是,他的儿子也做了同样的检查和治疗。今天的几位患者只是在肠壁上长了一个或几个息肉,在病理检查确诊其良性性质后,只需内镜下摘除即可,损伤很小,同样阻断了大肠癌的自然史,达到预防大肠癌的目的。因此,他们从心里感激病理科的医生,他们知道正是这些无名英雄为他们驱散了心中的阴云。


不久,病理医师发现了来自两个患者,镜下表现同是乳腺浸润性导管癌的切片,他知道形态学上相同的肿瘤在经过病理学的进一步检查,像免疫标记和分子病理学检查后,很可能有不同的治疗方案,也显出预后的差别。


免疫标记和分子病理作为病理在形态学之后的发展,不但对于一些“看上去是,事实上却不是;看上去不是,事实上却是”的明确诊断有极大的帮助,还越来越多地应用到指导肿瘤的个体化治疗方面。甚至,通过分子病理学检查,能够提前发现导致肿瘤的基因突变,或者肿瘤治疗后预先发现肿瘤的复发。


尽管每一例肿瘤的明确诊断都是由病理医师做出的,但是病理医师仍然希望能够通过微小的变化发现肿瘤在未成之时,或刚刚形成,再或肿瘤的早期,尽管对肿瘤已经有着各种治疗手段,但疗效并不都能确定,有的费用让人决定放弃治疗,只有对肿瘤早发现、早诊断、早治疗,才能降低患者的痛苦,减轻家庭的负担,这应该是每一位医师所要努力追求的,也是医师真正价值所在。


每一张切片都是一个关于一个家庭幸福、一种科学态度的故事,病理工作者默默地做着力所能及的事,他们的故事还在继续......


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