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内分泌教授随笔:三个偶发肾上腺肿块

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发表于 2014-1-27 15:18:38 | 显示全部楼层 |阅读模式
行医路上充满感慨

  虽然我在医院接诊和会诊的患者大部分是糖尿病和甲状腺疾病患者,日常工作中几乎很少接诊其它内分泌疾病,但糖尿病和甲状腺疾病在内分泌学教科书中仅是相对较小的部分,在医生资格考试试题中所占的份额也不高。

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本文作者:内分泌学教授 Richard M. Plotzker, MD

  作为医学生,我们的专业接触更多的是书本中读到,而非真正看到的东西。至今,我还没有见过一例VIP瘤、鼠疫或兔热病的病例。我从来没有到过丹吉尔岛,丹吉尔岛人扁桃体是橙色,存在脂质异常沉积。我的资格考试考题总有III型高脂蛋白血症手掌黄色瘤的照片 – 但我从来没有机会看到这种病例,更不用说拍照。

  从医学院到住院医师阶段,我们很容易接触到高发病率疾病,如糖尿病、肺炎、肺癌和充血性心力衰竭。有些疾病随着医学的进步很大程度上已经消失。我幼儿园的时候在脊髓灰质炎疫苗刚用于临床时就首先接种了该疫苗,但比我年资高的一些资深教授还使用过铁肺(一种人工呼吸仪器)治疗患者。

  作为一名医学专业的学生进行外科轮转时,我参加了胃窦切除术和迷走神经切断术来治疗溃疡穿孔或顽固性疼痛。我当住院医生的时候,泰胃美®刚上市,现在这个药已经在药店与其它H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂一起作为非处方药使用了。人们再也不会因溃疡穿透至胰腺或者过度服用抗酸剂导致高钙血症而紧急到医院就诊。


顺便说一下CT的进展

  由于医学的进步一些疾病消失了,但另一些疾病出现了。肾上腺肿块也是如此。在医学院或住院医生阶段,你可能会遇到由内分泌科或外科医生收治的库欣综合征、嗜铬细胞瘤或原发性醛固酮增多症患者。

  很多时候,这类患者因为最初出现的、不可控制的有症状高血压或低钾性高血压前来就诊。但更常见的是因腹部疼痛做腹部CT,或因评估肺栓子和肺炎在急诊室接受胸部CT时发现了肾上腺肿块。

  在过去的几个月里,上述3种类型病例各有1例是因为偶然影像学检查而发现肾上腺肿块引起了我的注意。虽然每个病人都已有临床症状,但如果影像学检查没有发现肾上腺肿块,这些症状并不足以引起重视。这些患者年龄均小于40岁,很多医生已经治疗过他们的高血压、肥胖、胰岛素抵抗型糖尿病、体重增加和精神问题;他们的症状中,有一些轻微,有一些严重到需要住院治疗。

  促使3位患者就医的原因都是共同的,但很难判断是由肾上腺肿块引起的。这些原本可以治愈的患者,如果没有发生一些相对较能引起临床关注的事件并伴有影像学发现,接诊医生无法将两者联系起来,则患者可能辗转于多个短期护理中心。

  这位嗜铬细胞瘤患者到急诊科就诊的主诉是晕厥后心悸和呼吸症状,进行了胸部CT检查,其家属向急诊科医生说明既往病史时称患者有非特异性头晕。这名年轻的原发性醛固酮增多症患者在内科治疗,血压得以稳定后,转到精神科治疗精神症状。

  这位肾上腺皮质醇增多症患者则就诊于多位医生,她的问题是胰岛素使用剂量不断增加但血糖控制不佳。幸运的是患者因腹部绞痛接受检查发现了直径6cm的肾上腺肿瘤。虽然她有库欣样外貌表现,我回顾了她得多个病史、体查,并查阅了1年前的资料,只有一位医生有类似的临床观察,患者在急诊科CT扫描发现肿块后被收治进内科接受治疗。

  所有这些患者预期寿命应该有几十年,并且可以预见未来会更好。

医生的推理能力永远有待提高

  2007年出版的具有里程碑意义的医学书籍是Jerome Groopman的《医生如何思考》。它包含了很多医学短文,讲述了有能力的医生如何摆脱常规惯性思维对常见疾病进行评估。高血压是通过这种方式治疗,精神症状和体重减轻可能是神经性厌食症或甲状腺功能亢进,如果促甲状腺激素水平是正常的,那么肯定就是神经性厌食症 - 即使真的存在乳糜泻。

  不管怎样,我们从肩负患者健康的重任那一刻开始,就在接受训练旨在使患者得到最大获益。如果表现为高血压和心悸,实验室的检查结果将反映可引起这些症状的常见病因。但是,如果我们知道患者有一个肾上腺肿块,不论症状是否由该肿块所导致,我们应进行实验室检查筛查嗜铬细胞瘤、醛固酮增多症和皮质醇增多症,根据激素检测结果和肿瘤大小考虑是否将患者转诊至外科。

  相同的患者具有相同的临床表现,但有了CT检查结果之后推理过程截然不同也更有效,即使进行影像学检查的初衷并不是为了检查是否有肾上腺肿块。

  为了向我们寻求帮助的患者得到最佳的治疗,我们的推理能力还有待进一步提高。

编译自:Richard M. Plotzker. Three Incidental Adrenal Masses. Medscape. Dec 16, 2013


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