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中国肥胖与2型糖尿病的发病趋势及其政策的影响zt

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发表于 2014-1-21 23:53:48 | 显示全部楼层 |阅读模式
  作者:哈佛大学医学院公共卫生学院 Frank B.Hu
  中国正处于一个向西方饮食与城市化生活方式转型的阶段,随之而来的是肥胖和2型糖尿病患病率的大幅上升,正确了解我国肥胖患病现状、健康危害、相关危险因素及其可能的预防措施对于肥胖和糖尿病的预防与控制具有重要的意义。以下阐述我国肥胖和糖尿病的流行趋势、营养转型期影响肥胖和糖尿病的关键膳食因素以及肥胖的临床管理措施,并简要概述目前国内外有关肥胖预防的管理策略和政策。
  一、发病趋势
  1982年,我国人群中的超重和肥胖还很罕见,分别为6.0%和0.6 010(分别以BMI 25 kg/m2和30 kg/m2作为界值)。自20世纪90年代中期起,成人超重与肥胖呈现加快增长趋势。2002年,中国成年人超重肥胖率达到21.8%(以BMI 25 kg/m2和30 kg/m2作为界值,超重率为18.9%;肥胖率为2.9%)。如果采用我国超重肥胖的标准(以BMI 24 kg/m2和28 kg/m2作为界值),中国成年人超重肥胖率达29.9%(超重率22.8%;肥胖率7.1%);中国城市居民超重率和肥胖率2002年分别为28.1%和9.8%,而在2010-2011年分别增加到32.4%和13.2%。中国七省市健康与营养调查也得出了相似的结果:城乡超重肥胖率均呈持续上升趋势。
  与此同时,我国儿童、青少年超重和肥胖问题也十分突出。采用中国肥胖工作组制定的“中国学生超重肥胖BMI筛查标准(年龄别性别BMI)”,1985年我国城市男生、城市女生、农村男生和农村女生超重肥胖率分别为1.3%、1.6%、0.5%和1.6%;在过去20多年间持续上升,2010年该指标分别达到23.2%、13.8%、12.7%和8.6%。无论男女,城市儿童超重肥胖率均显著高于农村。
  二、肥胖所带来的健康问题
  超重和肥胖是2型糖尿病和冠心病的主要危险因素,目前普遍认为是由于多余的脂肪沉积带来的机体代谢紊乱所致,例如胰岛素抵抗、血脂异常、炎症反应等。此外,脂肪组织可以分泌某些激素,会增加某些癌症的发病率。相对于高加索人种,亚洲人种对于超重和肥胖所带来的代谢紊乱更加敏感。在相同的BMI水平,亚洲人比高加索人有更高的糖尿病、高血压及其他代谢性疾病的患病率。这种差别主要是由于体质结构的不同。BMI相同的情况下,中国人比白种人有更高的体脂相对含量。因此亚洲人的超重与肥胖的BMI界定标准也比高加索人低。在中国,界定超重与肥胖的BMI标准为≥24 kg/m2与≥28 kg/m2。
  伴随肥胖率的上升,中国2型糖尿病患病率持续升高。从1980年到2001年,中国的糖尿病患病率从1%上升到>5%,2008年中国2型糖尿病患病人数达到9200余万。中国非传染性疾病2010年监测糖尿病专题调查,通过对近10万人的调查表明,我国18岁及以上成人中,根据国际最新临床诊断标准进行诊断的糖尿病估测患病率为11.6%,已经超过了美国(11.3%),糖尿病患病人数约1.14亿人,也就是说,全球大约三分之一的糖尿病患者都在中国。这都表明糖尿病对中国带来的影响要远大于西方国家。如果不实行积极有效的措施来遏制这种趋势,糖尿病患病人数在未来10年内将有可能翻番。而从社会经济的角度上看,糖尿病患者的治疗费用是非糖尿病患者治疗费用的3.5倍多,因此糖尿病将会给中国带来巨大的负担。此外,肥胖还是高脂血症、高血压和高血糖的重要危险因素。这种被称为“三高”的综合征在中国人群中已经非常普遍,且其患病率正随着肥胖率升高而上升。
  超重肥胖率的增加不仅仅带来了2型糖尿病在中国的流行,肥胖所引起的代谢异常累及全身几乎所有的代谢系统,如循环系统、消化系统、呼吸系统,增加高血压、血脂异常、缺血性心脏病、脑血管疾病、胆石症、骨关节炎、多囊卵巢综合征、癌症甚至死亡的危险,因此WHO将肥胖定义为一种疾病。
  三、营养转型与肥胖
  在过去的20~30年,中国经历了社会经济的快速发展,与此同时,大众的饮食习惯从传统饮食方式转向了营养过剩的高能量饮食方式。在这个营养转型的过程中,肥胖和营养不良是共同存在的,例如在中国的很多地区,低微量元素、高碳水化合物和高盐饮食仍是心血管疾病风险一个主要因素。同时,水果、蔬菜和粗粮消费大幅下降,但快餐食品和软饮料消费量增加,尤其是在城市地区。此外,体力活动已经大大减少。
  1.脂肪和碳水化合物:饮食的转型导致脂肪和碳水化合物的摄入量快速改变。在1992-2002年间,从动物食品摄取能量的比例从9.3%增加到了13.7%。中国健康与营养调查显示,肉类摄入在1989-2000年期间增加了56%,而该摄入量的增大在城市和乡村中均有体现。与此同时,少量加工的谷物的摄取却大幅度下降。一个有关饮食和疾病患病率的生态研究表明,在中国65个乡村地区中,动物食物摄入量与心血管疾病及癌症的发病率有着正向的关联性。
  此外,大众饮食方式的转型也表现在从摄入粗粮转向精制大米和小麦。例如,居民饮食中30%的能量来自于白米饭。过精制的碳水化合物,比如白米饭,有很高的血糖生成指数和血糖生成负荷,从而会导致血糖过快的升高或降低。对64227名女性长达5年追踪的上海女性健康跟踪研究发现,规律的白米饭摄入与更高的糖尿病发病率有正相关性。该研究还发现此相关性在超重和久坐的人群中更加明显,胰岛素抵抗的人群对高血糖生成指数的饮食更加敏感。随着超重和肥胖患病率在中国的快速增加,而人们运动量的下降、精制碳水化合物的摄入对糖尿病和其他代谢性疾病的影响会愈发明显。
  2.软饮料的摄入:发展中国家营养转型的另一个主要特点是含糖饮料摄入的快速升高。近年来,可口可乐在中国的销售量大幅上升。软饮料含有高血糖生成指数和能量,而流行病和试验性的研究表明,含糖饮料的摄入不仅对儿童和成年人的体重升高和肥胖有重要影响,而且与2型糖尿病和心血管疾病的发病率有关联性。因此,政府应采取措施减少居民含糖饮料的摄入量以降低饮食中过剩的热量及其肥胖相关疾病的发病率。
  四、临床管理
  对于超重或肥胖人群的临床管理应以饮食控制和身体锻炼为主。关于饮食疗法,建议患者尽量减少精制的碳水化合物的摄入,鼓励患者食用全麦食品、坚果与种子类食物、水果和蔬菜等。在健康的饮食中,蛋白质应主要来自于豆类、坚果、鱼或家禽,而红肉如牛肉、羊肉和猪肉特别是高加工的红肉应尽量减少摄入。在最近发表的为期5年的一项关于心血管疾病的多中心、随机、一级预防试验(PREDIMED)显示,地中海饮食搭配特级初榨橄榄油或坚果能降低30%的心血管疾病发病。此外关于身体锻炼,研究表明在中国人群中,除了快速步行外,规律地跳舞和打太极拳与较低的代谢综合征患病率有相关性。简而言之,控制体重和保持健康体重需要将健康饮食和身体锻炼相结合。
  目前常见的减肥药包括食物抑制剂类、抑制肠道食物消化吸收的药物及激素类等。减肥药特点是见效快,但减肥效果不是很好并且持久性差,一旦停药体重容易迅速反弹,并且很多减肥药存在严重的心血管和肝肾损伤等副作用,以及对神经、精神方面的不利影响,所以很多减肥药物在临床上被禁用,即使是没有被禁用的减肥药,也只是在重度肥胖并出现严重并发症的情况下才考虑使用。
  五、公共卫生政策的影响
  在其他正处于营养转型的发展中国家,几种关于推广身体锻炼和改善饮食的政策已经被提出,而WHO和国际粮农组织联合专家小组也发表了通过改善饮食来预防慢性疾病的方案。这些都可以作为中国卫生部门的参考措施。
  1.营养标签在食品外包装贴上标有热量、反式脂肪酸及盐的含量有助于帮助消费者选择健康的食物。然而,食品营养标签只有和媒体宣传紧密结合起来才能真正有效地改变人们的饮食习惯。政府不仅应规定食品生产厂家对食品营养进行标签,同时也可以出台相应的政策,例如加大对含糖饮料的征税。
  2.对儿童食品广告的管制:食品广告在中国的增长十分迅猛,而大量的研究表明这些广告能影响儿童对食品的偏好和摄入。因此,WHO向政府和食品厂商建议应限制对儿童关于不健康食品的广告与宣传。然而,中国却还没有在这个方面采取措施。中国应颁布相关法规以限制针对儿童的垃圾食品广告宣传,例如含糖饮料和高热量的零食。
  3.社会媒体与舆论的宣传:社会媒体与舆论宣传对有效地传播健康饮食和生活方式十分重要。政府可以通过各种媒体渠道来告知大众健康的知识,其平台可以是电视、广播或者网络,而其场所可以是卫生医疗机构、学校或者人们的工作地点。
  4.城市规划与积极的生活方式:中国机动车数目的大幅增加不仅加重了交通拥堵和空气污染,也很大程度上导致了人们身体锻炼量的下降。政府应提倡公共交通的使用并遏制过量地使用私家车,其方式可以是对公共交通费用进行补助、规划自行车停放区,或是对于经常锻炼者降低医疗保险费等。中国迅猛的城市化建设也为创新性的健康城市规划提供了机遇。例如,城市规划必须将人行道、安全有效的自行车道纳入考虑。在新建楼栋的设计中也应考虑如何将楼梯设计得方便美观。政府还应颁布全国性的身体锻炼指南以鼓励大众每天至少进行30 min的中度运动量,且每周至少5次。
  综上所述,肥胖和2型糖尿病在中国人群,尤其是中老年人中已呈流行趋势,鉴于其流行特点和健康危害,其控制应以预防性政策为主。慢性疾病的防控对提高公共卫生水平和缩小社会不平等有着重要的意义。然而,只有将预防作为卫生政策的主体,慢性疾病才能被有效地控制。此外,慢性病的防控超过了任何一个部委的职能范畴,从而需要各个社会职能部门的全方位参与,包括政府、医疗机构、教育部门、企业、城市规划部门、媒体、食品生产商、非政府机构以及社区和个人。中国政府应考虑到慢性疾病急剧上升的严峻趋势和相关的医疗费用,把更多的资源放在慢性疾病的防控上。
  (来自:中华内科杂志2014年1月第53卷第1期)
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