欢迎来到艾兰博曼,请 登录 | 立即注册
查看: 1367|回复: 0

MICM-P诊断技术在血液病诊治中的价值

[复制链接]

0

听众

0

收听

139

积分

版主

Rank: 7Rank: 7Rank: 7

积分
139
发表于 2014-1-15 12:31:13 | 显示全部楼层 |阅读模式
血液病是造血免疫系统发生异常的疾病,主要表现为血液细胞增多或减少,或各类细胞功能缺陷,如粒细胞、单核细胞、红细胞或血红蛋白、淋巴细胞增多或减少,淋巴细胞产生的免疫球蛋白减少或异常免疫球蛋白增加等。血液病的种类很多,包括良性血液病、恶性血液病,遗传性或先天性血液病或后天获得性血液病。不同种类血液病的表现有很大的相似性,如营养不良性贫血和恶性血液病都表现为疲乏、无力、面色苍白等贫血现象,医生根据患者的临床表现很难做出正确的诊断,血液病的诊断在很大程度上依赖实验室诊断技术。
正确的诊断可以指导医生制定正确的治疗方案或策略,找到监测治疗效果的指标以帮助确定停止治疗的时机。正确的诊断可以为患者节省大量的治疗经费,甚至挽救患者的生命;而错误的或不全面的诊断可能浪费大量的治疗经费、增加患者的痛苦,甚至失去治愈的时机。
从1995年开始,世界卫生组织(WHO)成立了一个指导委员会,提出了恶性血液及淋巴系统疾病的统一诊断与分型标准,分别于2001年、2004年、2008年修订。WHO提出,在患者初次就诊时,只要条件许可,应尽可能给患者进行全面的检查评估,除了全面病史、体格检查、生化、三大常规、按病情所需进行的其它检查外,特别要进行细胞形态学(M)、免疫学(I)、染色体(C)、疾病相关基因(M),甚至病原学(P)的检测,也即MICM-P整合诊断技术,恶性血液及淋巴细胞系统疾病的诊断与分型进入了MICM-P整合诊断与分型的时代。MICM-P中的技术各有优缺点,整合起来就能较好地反应疾病的全貌,做出更全面的诊断。就像我们看大象一样,从不同方向看可以得出不同的结论,但是把不同方向看到的结果整合起来,得到的大象图像更符合真实大象。而一些医生仅采用细胞形态、病理检测或组织免疫化学染色来诊断恶性血液淋巴系统疾病,容易误诊或漏诊,或丢失重要的指导治疗的指标。以下分别介绍这些实验室诊断技术在血液病诊治中的价值。
细胞形态学检测
医生一旦发现患者的血常规有问题,常常要给患者进行血液白细胞分类、骨髓穿刺涂片或活检组织病理检测,实验室技术人员如果发现有异常细胞难以分辨,还要对其进行细胞化学染色,甚至在电镜下观察细胞的超微结构,这些都是属于细胞形态检测。
细胞形态检测主要通过观察骨髓穿刺抽吸的细胞涂片、血液细胞涂片、或其它组织细胞涂片、印片,或结合细胞化学染色来完成,是血液病诊断与分型的最基础方法,易于在基层单位推广,很多医院都能做此种检测,大多数患者到我院来一般都会带来血液或骨髓细胞形态的报告。根据细胞形态的观察可发现形态异常的细胞,向临床医生提示需要进一步检测的方向,对大多数急性白血病可以提出诊断意见。但是,细胞形态报告是由技术人员在显微镜下观察得出的结论,有比较大的主观性;技术人员需要接受过很好的培训,有较长期的工作经验;而且即使最有经验的技术人员也会有较多不一致的意见。以急性白血病的诊断为例,由法国、美国、英国三个国家顶级血液细胞形态学专家组成了FAB白血病分型协作组,他们观察同一批患者的细胞形态后作出的诊断仅对60%—70%的患者意见一致;急性白血病的形态学诊断与分型对预后判断、疗效监测、指导治疗的价值也不太大。对细胞形态和正常细胞接近的慢性白血病或其它血液病,仅观察形态学很难做出正确的诊断。
一些恶性细胞难以通过骨髓穿刺抽吸出来,如何杰金淋巴瘤细胞、骨髓瘤细胞、一些白血病细胞等。骨髓活检是将一块骨髓组织取出而不是抽吸出来的细胞涂片,对活检组织进行病理检查能全面地反映骨髓中的各类细胞的分布,可了解骨髓组织是否有纤维化、组织结构是否被破坏等。骨髓活检对于有骨髓纤维化、骨髓穿刺困难、难以抽取的细胞尤其重要。如果患者表现为淋巴结肿大、其它器官出现包块,可以活检组织进行病理及免疫组织化学染色分析。
我们在临床上经常碰到根据形态学报告误诊的例子,如把肺癌诊断为急性白血病,把中枢神经系统淋巴瘤诊断为结核性脑膜炎,把特殊类型淋巴瘤诊断为急性白血病,把髓系肉瘤诊断为淋巴瘤,把病毒感染的噬血综合征诊断为淋巴瘤等,而分型错误更为多见,这些患者为此付出高昂的治疗经费,或险些死亡或错失治疗时机而死亡。
免疫学分析
免疫学分析主要包括免疫组织化学染色(IHC)及流式细胞分析技术(FCM),即采用不同染料或荧光染料标记的单克隆抗体(Mab)对细胞悬液、细胞涂片或BM组织切片进行染色,细胞表面或细胞内如果有单抗检测到的抗原标记,细胞的颜色发生改变或发出某种颜色的荧光。IHC是在显微镜下或荧光显微镜下观测细胞颜色的变化或荧光变化,从而了解细胞是否有某种抗原标记。FCM是采用流式细胞仪检测细胞的抗原标记。由于不同类型及不同成熟阶段的血液及免疫细胞表达不同的抗原,恶性细胞还经常有抗原标记的异常,因此免疫学分析可以帮助鉴别细胞的良恶性(恶性细胞还是良性细胞)、成熟阶段(原始细胞还是其它成熟细胞)及系列来源(中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞、B淋巴细胞、幼红细胞、单核细胞、非血液及淋巴系统的细胞等)。以急性白血病为例,免疫分析结合细胞形态及细胞化学染色方法,可将90—99%的急性髓性白血病(AML)与急性淋巴细胞白血病(ALL)区分开来,重复性可提高至99%;尤其是混合性白血病、未分化型白血病的诊断在很大程度上依赖免疫分型技术。
IHC的优点是可以在组织结构基础上观察某种抗原标记的细胞,细胞几乎不丢失。缺点是制备标本的时间较长,每次只能观测细胞上的一个标记,耗费人力,每次报告观测的细胞不可能太多,一般只有几百至几千个细胞。
FCM分析技术可同时检测每个细胞上4个以上的抗原标记,如果将细胞分试管染色,一次可以检测细胞的数十个标记,流式细胞细胞仪可在短时间内检测数万个至数十万个细胞,检测敏感度高,报告快(可在2个小时内做出诊断)。综合很多标志分析,FCM更易区分细胞的良恶性,因此可监测恶性肿瘤细胞侵犯骨髓的程度,可确立监测微小残留恶性肿瘤细胞 (MRD)的标志,并监测治疗后的MRD;用FCM监测MRD的敏感性可达万分之一,即1万个细胞中有一个恶性细胞可以用FCM技术监测出来,从而帮助医生了解治疗效果,更好地调整治疗方法。由于一些单克隆抗体药物(如抗CD20、CD52、CD33、CD19、CD22等的单抗)已经用于临床治疗这些抗原标志阳性的恶性肿瘤,如美罗华(抗CD20单抗)治疗CD20+的淋巴瘤或白血病疗效好,而抗CD33单抗对CD33+的白血病有效,所以免疫分型还可以帮助指导单克隆抗体为基础的靶向治疗。一些免疫标志阳性的白血病预后不好(如CD34+CD56+的AML预后不好),因此免疫分型尚有一定的预后意义。FCM还可以分析脑脊液、胸水、腹水及其其它组织穿刺抽吸及活检的标本。但是一些细胞在标本运输、染色、洗涤等制备过程中可能丢失,一些大细胞难以被FCM检测出来,一些恶性细胞难以用免疫分析方法确定其良恶性,因此FCM也可能出现漏诊或误诊。

染色体检测
每个正常人的每个细胞经过制备后都可形成23对染色体,包括1号至22号染色体及一对性染色体。一些血液病可能发生染色体异常,或染色体异常是引起一些血液病的主要原因,而且染色体异常具有独立的预后及指导治疗的价值,因此WHO直接根据染色体异常来命名一些白血病或其它血液病。
如t(15;17)染色体异常及t(11;17)染色体异常的急性早幼粒细胞性白血病(APL)在形态上很相似,难以区分,都诊断为急性早幼粒细胞白血病;但t(15;17)的APL用全反式维甲酸(ATRA)、砷剂及蒽环类药物治疗的疗效好,其治愈率可达70-96%;而APL用ATRA及砷剂治疗疗效就不太好。t(9;22)染色体异常见于慢性髓性白血病、急性淋巴细胞白血病(ALL),甚至一些急性髓性白血病(AML),这些类型白血病的形态学及临床表现差异较大,但他们的共同特点是用洛氨酸酶抑制剂(TKI),如格列卫治疗疗效较好。t(8;21)染色体异常的AML采用大剂量阿糖胞苷治疗疗效好,但是如果同时失去了Y染色体,治疗效果不好,往往需要异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)治疗。有复杂染色体异常的白血病预后很差,需要尽快进行allo-HSCT治疗等等。染色体对淋巴瘤患者也有很好的诊断及预后价值,如套细胞淋巴瘤(MCL)与慢性B细胞白血病或小B细胞淋巴瘤(B-CLL/SLL)的形态学及免疫学标记很接近,但前者的进展明显比后者差,因此鉴别两者有重要的价值,大多数MCL有t(11;14)染色体异常,故该染色体异常有诊断价值。一些有复杂染色体异常的淋巴母细胞淋巴瘤预后很差,需要allo-HSCT治疗。很多治疗可以引起新的染色体异常,治疗后定期检测染色体,可以发现新的染色体异常等。但是目前很多医生尤其忽视淋巴瘤的染色体检查,因此需要提请大家重视染色体检测。但是一些恶性细胞不分裂,难以形成染色体供分析,因此染色体异常的比例不能真正反映恶性细胞的比例;染色体的制备与分析耗时长,报告时间长,难以指导第一次治疗方案;染色体分析需要经验丰富的技术人员,报告有一定的主观性;而且染色体检测只能检测1%以上的恶性细胞,因此不能用于检测MRD。
荧光标记不同染色体或基因片段探针的原位杂交技术(FISH)可以检测很微小的染色体异常,可以检测不分裂的细胞,分析的细胞数目明显比染色体核型分析多,因此大大增加了染色体分析的敏感性和准确性。但是FISH技术使用的探针较昂贵,一次只能检测一种或数种异常,同时检测23对染色体的探针目前还很难常规用于临床诊断。因此目前FISH主要用一些常见的异常染色体组合探针来诊断常见的染色体异常,FISH更多用于监测治疗后的MRD,其敏感性可达千分之一。
血液病相关基因的检测
随着分子生物学技术的发展,发现越来越多的基因异常与血液病相关。目前已发现数百种基因与白血病有关,多重巢氏PCR及基因芯片技术可快速检测数百种白血病基因,这些基因可以帮助白血病的分型、判断预后、指导治疗,监测MRD。如t(15;17)染色体异常可以产生PML-RARA融合基因,t(9;22)染色体异常可以产生BCR-ABL融合基因,t(8;21)异常可以产生AML1-ETO融合基因;有时候检测不出染色体异常,但检测得出这些白血病基因,其临床意义与染色体异常的价值相近,如有BCR-ABL融合基因的白血病但染色体正常的白血病与t(9;22)异常地白血病一样用格列卫治疗效果好等等。一些基因异常对一些血液病的诊断和治疗具有决定性价值,如98%的真性红细胞增多症有JAK2基因突变,检测出JAK2基因突变可以提前诊断改病。肥大细胞增多症患者如果检测出KITD816V基因突变可以诊断为恶性肥大细胞病。嗜酸细胞增多症的患者如果检测出FIP1L1-PDGFRa或β基因异常可诊断为恶性嗜酸性细胞增多症,用小剂量格列卫治疗即有效。我们采用每周1粒格列卫治疗了2例FIP1L1-PDGFRa嗜酸细胞增多症,疗效非常好,患者长期生存至今。而同样表现为嗜酸细胞增多的慢性嗜酸细胞白血病疗效很差,即使采用allo-HSCT治疗效果也不好。一些噬血综合征为免疫相关基因突变引起,临床疗效很差,必须采用allo-HSCT治疗,及时检测这些突变基因可提前作出治疗方案,避免长期的治疗和经费。定量检测恶性疾病基因监测MRD的敏感性可达十万分之一甚至百万分之一,是目前监测MRD最敏感的指标。
病原学检测
越来越多的研究发现,病原感染与某些类型的血液病有关,如成人T淋巴细胞白血病病毒(HTLV)与成人T细胞白血病/淋巴瘤(ATLL)有关,EB病毒(EBV)与淋巴系统白血病或淋巴瘤有关,丙型肝炎病毒、幽门螺旋杆菌、人类疱疹病毒(HHV)与某些类型的淋巴瘤有关。一些病原感染如微小病毒B19、巨细胞病毒、腺病毒、其它多种疱疹病毒等病毒感染与多种血液病有关,如再生障碍性贫血等,而这些病原与疾病的临床预后及治疗选择都相关。HTLV阳性的淋巴瘤及白血病治疗效果差,淋巴瘤患者治疗后血液EBV迅速升高预后差,EBV阳性的淋巴瘤可采用抗EBV的淋巴细胞(CTL)治疗,HHV8阳性的淋巴瘤通过提高免疫力的方法可获得效果等。由于血液病往往为免疫力低下的患者,感染病原后难以产生相应的抗体,如果检测这些病原的抗体不能真正反应病毒感染的状态。我院建立了定量检测了多种病毒基因的技术,不但能正确敏感地诊断病原感染,还能监测治疗效果。目前很多医院仍然只检测病毒抗体来反应病毒感染状态,故在此提起注意。

您需要登录后才可以回帖 登录 | 立即注册

本版积分规则

© 2013 艾兰博曼 All Rights Reserved.
( 浙ICP备07020270号-8 )
 
快速回复 返回顶部 返回列表