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丙肝诊治指南(四)

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发表于 2013-10-21 14:35:49 | 显示全部楼层 |阅读模式
慢性丙型肝炎治疗方案
治疗前应进行HCV RNA基因分型(1型和非1)和血中HCV RNA定量,以决定抗病毒治疗的疗程和利巴韦林的剂量。
()HCV RNA基因为1型,或()HCV RNA定量≥2×106拷贝/ml者,可选用下列方案之一: 1PEG-IFNα联合利巴韦林治疗方案:PEG-IFNα-2a 180μg,每周1次皮下注射,联合口服利巴韦林1 000mg/d,至12周时检测HCV RNA(1) HCV RNA下降幅度<2个对数级,则考虑停药;(2) HCV RNA定性检测为阴转,或低于定量法的最低检测限,继续治疗至48周;(3) HCV RNA未转阴,但下降≥2个对数级,则继续治疗到24周。如24周时HCVRNA转阴,可继续治疗到48周;如果24周时仍未转阴,则停药观察。 2.普通IFNα联合利巴韦林治疗方案:IFNα 3MU5MU,隔日1次肌肉或皮下注射,联合口服利巴韦林1000mg/d,建议治疗48周。 3.不能耐受利巴韦林不良反应者治疗方案:可单用普通IFNα、复合IFNPEG-IFN,方法同上。
()HCV RNA基因为非1型,或()HCV RNA定量<2×106拷贝/ml者,可采用以下治疗方案之一: 1PEG-IFNα联合利巴韦林治疗方案:PEG-IFNα-2a 180μg,每周1次皮下注射,联合应用利巴韦林800mg/d,治疗24周。 2.普通IFNα联合利巴韦林治疗方案:IFNα 3MU每周3次肌肉或皮下注射,联合应用利巴韦林8001000mg/d,治疗2448周。 3.不能耐受利巴韦林不良反应者治疗方案:可单用普通IFNαPEG-IFNα 注:(1) 国外文献报道,PEG-IFNα-2b (1.01.5μg/kg)PEG-IFNα-2a (180μg)每周1次皮下注射,联合利巴韦林口服48周,两法治疗丙型肝炎SVR率相似,前者在我国也即将被批准上市;(2) 在采用普通IFNα治疗时,有人采用所谓"诱导疗法",即每天肌肉注射IFNα 3MU5MU,连续1530d,然后改为每周3次。国外研究表明,患者对这一方案的耐受性降低,且能否提高疗效尚不肯定;(3) 利巴韦林用量参考:体重>85kg者,1200mg/d6585kg1000mg/d<65kg者,800mg/d。有文献报道,利巴韦林的有效剂量为>10.6mg/kg体重。
()对于治疗后复发或无应答患者的治疗 对于初次单用IFNα治疗后复发的患者,采用PEG-IFNα-2a或普通IFNα联合利巴韦林再次治疗,可获得较高SVR(47%,60);对于初次单用IFNα无应答的患者,采用普通IFNαPEG-IFNα-2a联合利巴韦林再次治疗,其SVR率较低(分别为12%~15%和34%~40)。对于初次应用普通IFNα和利巴韦林联合疗法无应答或复发的患者,可试用PEG-IFNα-2a与利巴韦林联合疗法。
抗病毒治疗的不良反应及处理方法
()IFNα的主要不良反应 为流感样症候群、骨髓抑制、精神异常、甲状腺疾病、食欲减退、体重减轻、腹泻、皮疹、脱发和注射部位无菌性炎症等。 1.流感样症候群:表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛、乏力等,可在睡前注射IFNα,或在注射IFNα同时服用非甾体类消炎镇痛药,以减轻流感样症状。随疗程进展,此类症状逐渐减轻或消失。 2.骨髓抑制:一过性骨髓抑制主要表现为外周血白细胞和血小板减少。如中性粒细胞绝对数≤0.75×109/L,血小板<50×109/L,应降低IFNα剂量;12周后复查,如恢复,则逐渐增加至原量。如粒细胞绝对数≤0.50×109/L,血小板<30×109/L,则应停药。对于中性粒细胞明显降低者,可用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)治疗。 3.精神异常:可表现为抑郁、妄想症、重度焦虑和精神病。其中抑郁是IFNα治疗过程中常见的不良反应,症状可从烦躁不安到严重的抑郁症。因此,使用IFNα前应评估患者的精神状况,治疗过程中也要密切观察。抗抑郁药可缓解此类不良反应。对症状严重者,应及时停用IFNα4IFNα可诱导自身抗体的产生:包括抗甲状腺抗体、抗核抗体和抗胰岛素抗体。多数情况下无明显临床表现,部分患者可出现甲状腺疾病(甲状腺功能减退或亢进)、糖尿病、血小板减少、溶血性贫血、银屑病、白斑、类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等,严重者应停药。 5.其他少见的不良反应:包括肾脏损害(间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等)、心血管并发症(心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等,发生上述反应时,应停止治疗。
()利巴韦林的主要不良反应 利巴韦林的主要不良反应为溶血和致畸作用。 1.及时发现溶血性贫血:须定期做血液学检测,包括血红蛋白、红细胞计数和网织红细胞计数。在肾功能不全者可引起严重溶血,应禁用利巴韦林。当Hb降至≤100g/L时应减量;Hb≤80g/L时应停药。 2.致畸性:男女患者在治疗期间及停药后6个月内均应采取避孕措施。 3.其他不良反应:利巴韦林还可引起恶心、皮肤干燥、瘙痒、咳嗽和高尿酸血症等。
丙型肝炎患者的监测和随访
()对接受抗病毒治疗患者的随访监测 1.治疗前监测项目:治疗前应检测肝肾功能、血常规、甲状腺功能、血糖及尿常规。开始治疗后的第一个月应每周检查1次血常规,以后每个月检查1次直至6个月,然后每3个月检查1次。 2.生化学检测:治疗期间每个月检查ALT,治疗结束后6个月内每两个月检测1次。即使患者HCV未能清除,也应定期复查ALT 3.病毒学检查:治疗3个月时测定HCV RNA;在治疗结束时及结束后6个月也应检测HCV RNA 4.不良反应的监测:所有患者要在治疗过程中每6个月、治疗结束后每36个月检测甲状腺功能,如治疗前就已存在甲状腺功能异常,则应每月检查甲状腺功能。对于老年患者,治疗前应作心电图检查和心功能判断。应定期评估精神状态,尤其是对表现有明显抑郁症和有自杀倾向的患者,应给予停药并密切防护。
()对于无治疗指征或存在禁忌证及不愿接受抗病毒治疗的患者的随访 1.肝脏活检:显示无或仅为轻微损害者,肝病进展的可能性小,但仍应每24周进行一次体检并检测ALT。必要时可再删干活检检查; 2.生化学检查:对ALT持续正常且未进行肝活检者,每24周进行1次体检并检测ALT 3.肝硬化患者的随访:如已发展为肝硬化,应每36个月检测甲胎蛋白(AFP)和腹部B(必要时CFMRI),以早期发现HCC。对于HCC高危患者(>50岁、男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高),更应加强随访。另外,对肝硬化患者还应每12年行上消化道内镜或食管X线造影检查,以观察有无食管胃底静脉曲张。
提高丙型肝炎患者对治疗的依从性
患者的依从性是影响疗效的一个重要因素。医生应在治疗开始前向患者详细解释本病的自然病程,并说明抗病毒治疗的必要性、现有抗病毒治疗的疗程、疗效及所需的费用等。还应向患者详细介绍药物的不良反应及其预防和减轻的方法,以及定期来医院检查的重要性,并多给患者关心、安慰和鼓励,以取得患者的积极配合,从而提高疗效。
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