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[产科] 更积极的诊断,更大的获益——关注妊娠期糖尿病

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发表于 2015-8-25 11:07:52 | 显示全部楼层 |阅读模式

妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠期间首次出现或发现的糖代谢异常。尽管多数GDM患者产后糖代谢紊乱能够恢复正常,但GDM引起的母婴围产期和远期不良事件仍值得我们关注[1]。从上世纪中期,已有多种GDM的筛查方法和诊断标准运用于临床(表1),但以往标准均根据孕妇远期糖尿病的发生风险或非妊娠人群统计学资料制定,并未关注围产期并发症,故国际一直缺乏GDM诊断共识。鉴于此,为探讨妊娠期妇女血糖值水平与不良妊娠结局的关系,美国国立卫生研究院(NIH)于2001年发起了高血糖与不良妊娠结局(HAPO)研究。依据HAPO结果,国际妊娠与糖尿病研究组织(IADPSG)、美国糖尿病学会(ADA)和中华医学会糖尿病学分会(CDS)在2010年至2012年相继更新了GDM的诊断标准[2-4]。这些新标准虽存在细微差异,但均降低了GDM的诊断切点,更多的妊娠期妇女被诊断为GDM。但是2013年NIH发布的GDM诊断声明中却并未采纳HAPO研究结果[5],一时引起了国内外学者的广泛关注和讨论,对IADPSG等标准的适用性也一度存在争议。然而,近期研究显示临床应用中严格的标准使孕妇更多获益。



                               
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一、GDM的流行现状及HAPO研究


GDM的发病率在全球各个地区有着明显的差异,据报道GDM发病率最高的地区为阿拉伯联合酋长国,高达37.7%[6],西方国家报道的发病率多为5%~10%,且城镇化会增加GDM发病率[7-8]。亚洲人群GDM的发病率较西方高,我国自20世纪80年代就有关于GDM筛查的研究报告,2008年中国在18个城市对16 286名妊娠妇女进行了筛查,结果显示GDM的发病率为4.3%[9]。而在GDM防治方面,美国2007年GDM发病率仅为4.5%,但当年GDM患者的治疗开支达到6.36亿美元[10]。我国目前尚无相关经济学数据,但考虑到我国巨大的人口基数,不难估测GDM已给社会带来了巨大的负担。


HAPO研究是一项纳入了9个国家15个研究中心的25 305名孕妇及其新生儿的国际多中心前瞻性临床研究。受试者均于妊娠24~32周接受75 g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)检查,排除了空腹血糖(FBG)>5.8 mmol/L、且随机血糖>8.9 mmol/L、餐后2 h血糖>11.1 mmol/L和任一时间血糖<2.5 mmol/L的受试者后,根据FBG将研究对象分为7组(1~7组FBG分别为<4.2、4.2~4.4、4.5~4.7、4.8~4.9、5.0~5.2、5.3~5.5、≥5.6 mmol/L),旨在探讨不同血糖水平与大于胎龄儿(LGA)、剖宫产率、新生儿低血糖和脐带血C肽水平大于第90百分位等妊娠不良结局发生风险的关联[11-13]。结果显示,仅孕妇FBG在第5~7组(≥5.0 mmol/L)时,血糖水平对新生儿脐血C肽水平大于第90百分位的发生风险影响最大。此外,对妊娠不良结局发生风险影响最大者均为孕妇体质指数(BMI)而非血糖水平,产出LGA的孕妇有63%其FBG落在第1~3组(≤4.7 mmol/L)[12]。HAPO研究并未找到孕妇血糖水平与不良妊娠结局关系的拐点,但校正分中心及种族间差异后,提示血糖水平和每个主要指标间的连续线性关系,即在正常范围内的母体血糖水平有限地升高也会影响妊娠结局[13]。最终IADPSG专家组选取了HAPO研究中LGA、脐血C肽水平大于第90百分位、体脂含量增加(体脂百分比大于第90百分位数)的发生风险升高75%,即FBG 5.1 mmol/L,糖负荷后1 h血糖10.0 mmol/L,负荷后2 h血糖8.5 mmol/L作为切点,制定了新的GDM诊断标准[2]。




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 楼主| 发表于 2015-8-25 11:08:09 | 显示全部楼层

二、IADPSG、ADA和CDS关于GDM的诊断标准


新标准发布前,国际上大多采用1997年ADA发布的GDM诊断标准:排除显性糖尿病后,在妊娠24~28周先行50 g葡萄糖负荷实验(GCT)筛查,若1 h血糖>7.8 mmol/L,则行进一步100 g GCT检查,正常状态下FBG<5.3 mmol/L,负荷后1 h血糖<10.0 mmol/L,负荷后2 h血糖<8.6 mmol/L,负荷后3 h血糖<7.8 mmol/L。若其中两项或两项以上异常可诊断为GDM。


IADPSG、ADA和CDS均根据HAPO研究的结果制定了新的GDM诊断标准。2010年IADPSG发布新指南,要求在首次产前检查时,所有或糖尿病高风险的女性应行FBG和糖化血红蛋白(HbA1c)检查,若FBG≥7.0 mmol/L,HbA1c≥ 6.5% 或随机血糖≥11.1 mmol/L,即诊断为显性糖尿病,其治疗与随访均应与既往已存在糖尿病的患者相同。排除显性糖尿病后,妊娠早期FBG≥5.1 mmol/L可直接诊断GDM。若妊娠早期血糖正常,在妊娠24~28周进行75 g OGTT,正常状态下FBG<5.1 mmol/L,负荷后1 h血糖<10 mmol/L,负荷后2 h血糖<8.5 mmol/L,任意一点血糖异常可诊断为GDM[2]。


ADA在2011年采纳了IADPSG的诊断标准,更新了GDM防治指南,但未将妊娠早期FBG≥5.1 mmol/L作为GDM诊断指标[3]。CDS在2012年亦更新了GDM诊断标准:排除糖尿病合并妊娠后,有GDM高危因素的妊娠妇女或有条件的医疗机构在妊娠期24~28周直接行75 g OGTT进行GDM的筛查诊断;医疗资源落后的地区先测FBG,FBG<4.4 mmol/L,排除GDM;FBG≥5.1 mmol/L,诊断为GDM;4.4 mmol/L≤FBG<5.1 mmol/L则行诊断性75 g OGTT检查,标准亦同IADPSG[4]。


比较来看,三份指南选取的24~28周75 g OGTT的血糖切点相同,而IADPSG的诊断标准则加入了妊娠早期排除显性糖尿病后,FBG≥5.1 mmol/L这一条,较ADA与CDS指南更加积极。




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 楼主| 发表于 2015-8-25 11:08:27 | 显示全部楼层

三、正确看待更加严格的GDM诊断标准


虽然有HAPO研究结果作为支撑,但值得关注的是,IADPSG诊断标准是在LGA、脐血C肽水平大于第90百分位、体脂含量增加(体脂百分比大于第90百分位)这3条连续线性关系中人为选取的切点,只是专家共识,缺乏临床证据[13-14]。而自IADPSG新诊断标准推广以来,不同地区报道的GDM的发病率增加了2~8倍,GDM的发病率达到近20%[15],这一结果让很多学者难以接受。另一方面,有研究者表示OGTT本身可重复性差,仅因OGTT结果的任一点血糖值异常就诊断GDM,难以排除OGTT变异产生的误差[16-17]。另外,有研究显示妊娠早期的FBG≥5.1 mmol/L仅是一项预测GDM的敏感指标,而其特异性不佳[18],可能存在假阳性问题。而且2013年NIH发布的GDM诊断声明仍建议先做50 g孕妇血糖筛查(GCT)进行初步筛查,1 h后抽血测血糖,若血糖水平≥7.8 mmol/L为异常,异常者进一步做100 g OGTT进行确诊,正常值分别为FBG <5.6 mmol/L、1 h血糖<10.3 mmol/L、2 h血糖<8.6 mmol/L和3 h血糖<6.7 mmol/L,其中两项或两项以上超出正常值即可诊断为GDM[5]。这一诊断声明也得到了美国妇产科医师学院(ACOG)的支持。


尽管存在一些争议,但在临床应用中,我们却发现新标准拥有很大优势。首先,有专家表示孕妇FBG在5.6~5.8 mmol/L时,其胎儿高胰岛素血症发生率已超过30%,可见2013年NIH制定的诊断标准阈值过高。并且,GDM在围产期的影响主要集中在胎儿,IADPSG新标准正是基于HAPO研究中胎儿风险(LGA、脐血C肽水平大于第90百分位和过度脂肪沉积)的结果制定的,符合临床实际需求。从HAPO研究原始数据我们也可以看到LGA、胎儿脐血C肽水平过高和过度脂肪沉积发生风险随母亲血糖水平上升而升高,小于胎龄儿(SGA)发生风险则随着母亲血糖水平上升而下降,两组曲线基本交汇在IADPSG新诊断标准的切点处[13],这对减少GDM母亲胎儿围产期并发症具有重要意义。


其次,针对我国GDM人群,多项研究已证明了新诊断标准的临床优越性。Shang等[19]回顾性分析6 201名北京地区的妊娠妇女资料。用IADPSG诊断标准重新评估后,GDM的发病率为10.9%,用ADA诊断标准则为9.19%。用IADPSG标准诊断的GDM患者与正常对照组相比,巨大儿和先兆子痫的发生率明显升高。而且ADA标准漏诊的患者与被IADPSG标准诊断GDM且治疗的患者相比,剖宫产率明显升高。因此IADPSG标准可能更适合中国人群。魏玉梅和杨慧霞[20]对14 593名孕妇进行的回顾性研究已得到相似的结果,当患者达到IADPSG诊断标准而不作干预时,围产期并发症发生率会明显增加。蔡贞玉和杨隽[21]通过112例GDM患者的对照试验显示,采用IADPSG诊断标准可有效地改善GDM患者母婴结局。




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