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慢性肾功能衰竭的临床检验诊断

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发表于 2015-8-12 09:38:27 | 显示全部楼层 |阅读模式
【一般检验项目】

1.尿常规

(1)测定方法:干化学分析及尿沉渣镜检。
(2)标本:以晨尿为佳。
(3)参考值:pH4.5~8.0;尿蛋白阴性;亚硝酸盐阴性;白细胞0~5/HP;红细胞0~3/HP。比重(SG):1.003~1.030。
(4)临床诊断价值和评价:尿常规改变可因基础病因不同而有所差异,可有蛋白尿、红细胞、白细胞或管型,也可以改变不明显。尿蛋白多在“+~+++”之间.尿比重多在1.018以下,尿毒症时固定在1010~1.012之间,夜间尿量多于日间尿量。尿沉渣检查,可见红细胞、白细胞、上皮细胞及颗粒管型,也可有蜡样管型。

2.24h尿蛋白定量

(1)测定方法:双缩脲法、染料结合法。
(2)标本采集和要求:24h尿液。
(3)参考值:≤150mg/24h,尿液中蛋白质含量超过l50mg/24h的,称为蛋白尿。
(4)临床诊断价值和评价:在初级诊疗过程中无需收集24h尿液进行尿蛋白定量,大多数情况用尿试纸条检测蛋白尿,如果试纸检测为阳性结果(1+或更强),就应将尿样(最好是晨尿)送到实验室进行总蛋白/肌酐或清蛋白/肌酐比值测定(依实验室的实际情况选择)。尿蛋白/肌酐比值>45mg/mmol或清蛋白/肌酐比值>30mg/mmol时,考虑尿蛋白阳性。对尿蛋白阳性的患者,应通过分析晨尿样本除外体位性蛋白尿。有2次以上尿蛋白阳性的患者(最好间隔1~2周复查)应诊断为持续蛋白尿。慢性肾脏病患者检测蛋白尿应使用定量的方法。K/DOQI关于尿蛋白评价指南:
1)适用于成人和儿童的指南:①大多数情况下,任意尿可用于发现和监测成人或儿童蛋白尿。②通常不需要收集24h尿或夜间尿用于发现和监测成人或儿童蛋白尿。③最好检查第一次晨尿,任意尿也可以用于检查。④大多数情况用尿试纸条检测蛋白尿。⑤如患者尿试纸检查蛋白阳性(1+以上),应在3个月内用定量的方法确定是否有蛋白尿(尿蛋白/尿肌酐,尿清蛋白/尿肌酐)。⑥一到两周内,患者两次或两次以上定量阳性,应被诊断为持续性蛋白尿。⑦慢性肾脏病患者检测蛋白尿应使用定量的方法。
2)适用于成人的特殊指南:①对有慢性肾脏病高危因素的成人进行筛查,应检测任意尿的清蛋白,包括:清蛋白特异的试纸,计算清蛋白/肌酐。②对于慢性肾脏病的成人进行尿蛋白的监测,应用任意尿样中的蛋白/肌酐,清蛋白/肌酐,如清蛋白/肌酐较高(>500~1000mg/g),可应用总蛋白/肌酐。

3.尿渗透压

(1)测定方法:冰点下降法。
(2)参考值:600~1000mOsm/(kg?H20)。
(3)临床诊断价值和评价:
l)尿渗透压增高:高热、脱水等所致肾前性少尿,葡萄糖尿等。

2)尿渗透压降低:可见肾小管及问质的损伤如急、慢性肾衰竭等,尿崩症,慢性肾功能衰竭患者常因肾小管功能损害出现低比重及低渗透压尿。

4.血常规

(1)测定方法:采用自动血液分析仪分析,采血2ml后应立即将血液标本注入含EDTA-K2的抗凝剂试管中,并充分混匀。
(2)标本:全血。
(3)参考值:正常成人白细胞总数(4.0~10.0×109/L;红细胞总数(3.5~5.5)×1012/L;血红蛋白110~160g/L;血小板计数(100~300)×109/L。
(4)临床诊断价值和评价:血红蛋白一般在80g/L以下或40~60g/L,终末期可降至20~30g/L,可伴有血小板降低或白细胞偏高;白细胞正常,血小板正常或降低,但功能下降。

5.血肾功能

(1)测定方法:酶偶联连续监测法和脲酶波氏法(尿素氮),肌酐Jaffe反应法或酶偶联速率法。
(2)标本:血清或血浆。
(3)参考值;血尿素氮2.86~8.20mmol/L(以尿素计);血肌酐男性44~103μmol/L,女性70~106μmol/LJaffe反应法。
(4)临床诊断价值和评价:尿素氮、肌酐增高。尿素氮水平受多种因素影响,特别是与摄人蛋白量有关,不能单独作为衡量肾功能损害轻重的指标。血肌酐水平一般比较稳定,老年人、肌肉减少的患者,其水平偏低,应结合临床估计。

6.血电解质

(1)测定方法:离子选择性电极法(钾、钠、氯),偶氮胂Ⅲ络合比色法(总钙),Calmagite比色法(镁),磷钼酸紫外法(磷)。
(2)标本:血清。
(3)参考值:钾3.50~5.30mmol/L;钠136.0~145.0mmol/L;氯96.0~106.0mmol/L;总钙2.08~2.60mmol/L(成人),2.23~2.80mmol/L(儿童);磷0.96~1.62mmol/L(成人),145~2.10mmol/L(儿童)。
(4)临床诊断价值和评价:血钙<2.0mmol/L,血磷>1.7mmol/L。

7.总蛋白和清蛋白测定

(1)测定方法:双缩脲法(总蛋白),溴甲酚绿法(清蛋白)。
(2)标本:血清。
(3)参考值:总蛋白60~80g/L,清蛋白40~55g/L(成人)。
(4)临床诊断价值和评价:血浆蛋白可正常或降低,总蛋白<62g/L,清蛋白<30g/L。

8.血气分析

(1)测定方法:参比电极法。
(2)标本:肝素抗凝动脉血2ml。
(3)参考值:酸碱度(pH):7.35~7.45;二氧化碳分压(PCO2):4.65~5.98kPa;氧分压(PO2):10.6~13.3kPa(成人随年龄增长而减低);血氧饱和度(SatO2):95%~99%;血氧含量(CO2):6.7~9.8mmol/L;血红蛋白50%氧饱和时的氧分压(PSO):4.32~3.86kPa;二氧化碳总量(TCO2):23~27mmol/L;实际碳酸氢根(AB);21.4~27.3mmol/L和标准碳酸氢根(SB):21.3~24.8mmol/L,缓冲碱(BB):42~54mmol/L,剩余碱(BE):-3~+3mmol/L;阴离子间隙(AG):8.0~16.0mmol/L;血浆渗透压:280.0~320.0mOsm/(Kg?H2O)。
(4)临床诊断价值和评价:晚期常有pH值下降、AB、SB及BE均降低,PCO2呈代偿性降低。

9.其他指标(尿毒症并发症检测)

慢性肾衰发展到尿毒症时,其并发症检测指标发生变化,PTH升高、血脂异常、出凝血延长、血尿酸增高、糖耐量减退等。在肾功能衰竭时,许多蛋白质代谢产物不能由肾脏排出而蓄积在体内,可引起中毒症状,这类物质称为尿毒症的毒性物质。除毒性物质作用外.尿毒症患者的症状可能还与水、电解质、酸碱平衡紊乱及某些内分泌功能障碍有关。尿毒症患者常有糖耐量降低,可能与患者血中存在胰岛素拮抗物,使外周组织对胰岛索反应降低有关。尿毒症患者食欲低下和饮食限制,同时毒性物质使肝脏蛋白合成减少而分解增加,造成低清蛋白血症。患者常有高脂血症,主要是血清甘油三酯增高,这是由于胰岛素拮抗物质使肝合成甘油三酯增加,也可能与脂蛋白酶活性降低致使甘油三酯清除率降低有关。尿毒症患者肤色较黑,有弥漫性黑色素沉着,皮肤上可有尿素结晶,称为尿素霜。此外,患者常感皮肤瘙痒,可能与氮质代谢产物刺激皮肤或甲状旁腺激素分泌增加有关。尿毒症时出现的许多症状和体征均与PTH含量增加密切相关。PTH能引起尿毒症的大部分症状和体征:①PTH可引起肾性骨营养不良;②PTH增多可引起皮肤瘙痒;③PTH增多可刺激胃酸分泌,促使溃疡发生;④血浆PTH持久异常增高,可引起周嗣神经和中枢神经系统的损害;⑤PTH可增加蛋白质的分解,使含氮物质在血内大量蓄积;⑥PTH可引起高脂血症与贫血。
  
【特殊检验项目】

1.肾小球滤过率(GFR)

(1)测定方法:记下受试者虹肌酐、年龄、体重、性别、种族{用全自动生化分析仪的酶法检测受试者血肌酐。
(2)标本采集和要求:血清。
(3)参考值:51~70ml/(min 1.73m2)为轻度损害;30~50ml/(min 1.73m2)为中度损害;小于30ml/(min 1.73m2)为重度损害;10~20ml/(min 1.73m2)为早期肾功能衰竭;5~10ml/(min 1.73m2)为晚期肾功能衰竭;<5ml/(min 1.73m2)为终末期肾功能衰竭。作为临床治疗的参考:<30~40ml/(min 1.73m2)应限制蛋白质摄人;≤30ml/(min 1.73m2)时噻嗪类利尿剂常无效;≤10ml/(min 1.73m2)时则应进行人工透析治疗。
(4)临床诊断价值和评价;肾小球滤过率(GFR)是直接反映肾脏滤过功能、确诊CRF分期的主要依据,自20世纪80年代以来,同位素法被公认为检测GFR的金标准,但其放射性污染、价格、设备等因素很大程度限制了临床使用范围。目前血清肌酐(Scr)仍是应用最广泛的肾功能检测指标,但灵敏度较低。血清肌酐水平不应单独作为评价肾功能的指标。用收集尿液(4h,24h)的方法测定GFR不方便,易出现标本收集误差,不比通过预测方程估算准确性好,但能为我们提供以下信息:①估计特殊饮食者的GFR(例如:素食,补充肌酸等),或特殊肌肉容量者的GFR(例如:截肢,营养不良,肌肉消耗等);②评估饮食和营养状态;③判定是否需要开始透析治疗。目前国际上较公认MDRD公式和Cockcroft-Cault公式计算GFR(eGFR)。这些公式计算中参考了受试者血肌酐、年龄、体重、性别、种旗等因素。MDRD方程:GFR=186×(Scr)-1.54年龄-0.203×(0.742,女性)×(1.210,非裔美国人);Cockcroft-Cault方程:肌酐清除率(min 1.73m2)=(140-年龄)×体重(0.85,女性)/(72×Scr),用1.73m2体表面积标准化。

2.清蛋白/肌酐

(1)测定方法:采用放射免疫测定法或散射免疫比浊法测定尿清蛋白,Jaffe反应法或酶偶联速率法测定肌酐。
(2)标本:随机尿。
(3)参考值:<30mg/mmol。
(4)临床诊断价值和评价:在初级诊疗过程中无需收集24h尿液进行尿蛋白定量。如果试纸检测为阳性结果(1+或更强),就应将尿样(最好是晨尿)送到实验室进行总蛋白/肌酐或清蛋白/肌酐比值测定(依实验室的实际情况选择)。尿蛋白/肌酐比值>45mg/mmol或清蛋白/肌酐比值>30mg/mmol时,考虑蛋白尿为阳性。对尿蛋白阳性的患者,应通过分析晨尿样本除外体位性蛋白尿。1~2周内有2次以上蛋白尿阳性的患者应诊断为持续蛋白尿。对慢性肾病患者,有明显蛋白尿的患者(尿蛋白,肌酐>100mg/mmol)应当考虑进行肾活检。蛋白尿水平较低(尿蛋白/肌酐比值为45~100mg/mmol)且同时出现血尿的患者,也应当考虑进行肾活检。仅出现镜下血尿但没有或有少量蛋白尿患者不需行肾活检,但是应怀疑其有慢性肾病。①对有慢性肾脏病高危因素的成人进行筛查,应检测任意尿的清蛋白,包括:清蛋白特异的试纸,计算清蛋白/肌酐。②对于慢性肾脏病的成人进行尿蛋白的监测,应用任意尿样中的蛋白/肌酐。清蛋白/肌酐;如清蛋白/肌酐较高(>500~1000mg/g),可应用总蛋白/肌酐。

3.胱抑素C

(1)测定方法:乳胶增强散射免疫比浊法。
(2)标本采集和要求:血清。
(3)参考值:0.6~1.2mg,/L(1~50岁),0.6~1.55mg/L(>50岁)。
(4)临床诊断价值和评价:胱抑素C(也称半胱氨酸蛋白酶抑制剂C)是一种由120个氨基酸组成、分子量为13kD、非糖基化的小分子碱性蛋白,血浆中带正电荷。人的胱抑素C基因片段位于20号染色体上,其基因序列在大多数组织中能稳定表达,无组织特异性。人体几乎所有有核细胞均可产生胱抑素C,且生成速度稳定、不受炎症、饮食、体重以及肝功能变化的影响。

血清胱抑索C是一个比较接近理想的反映肾小球滤过功能的内源性标志物,而肾小球滤过率(GFR)是反映肾功能的一项重要指标。巳知理想的可作为GFR的标志物应具有如下性质:①不与血浆蛋白结合,能从肾小球自由滤过;②不被肾小管重吸收或分泌;③肾脏是唯一的排泄器官;④内源性标志物从组织释放人血流的速率恒定,外源性物质则不在体内代谢转化、无毒性。胱抑索C可经肾小球自由滤过,在近端肾小管上皮细胞被完全分解代谢,不再重返血流,也不被肾小管上皮细胞分泌,肾脏是唯一清除循环中胱抑索C的器官,机体产生胱抑索C速率也相当恒定。研究资料已表明,胱抑素C是较血清肌酐有更高的敏感性和特异性,较为理想的反映GFR的内源性标志物。

血清胱抑素C与血清肌酐相比,不受性别和肌肉组织的影响。50岁以下个体,当GFR下降到80ml/(min?1.73m2)以下,血清胱抑素C即有显著升高。胱抑素C对鉴别正常GFR比肌酐有更高的临床特异性。也有研究者建议用血清胱抑素C代替肌酐清除率作为癌症患者化疗前的筛选试验,并用于GFR下降患者化疗药物剂量的调整。血清胱抑素C对评价可能有肾毒性的药物对治疗者GFR的影响,对Ⅱ型糖尿病患者早期肾功能受损的检测效果,对及时、准确反映移植肾功能均比血清肌酐更敏感可靠。

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发表于 2015-8-14 11:05:15 | 显示全部楼层
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